Personlig utredning Skjemaet benyttes under utredningen. Du velger selv hvilke spørsmål du ønsker å besvare. Phone Navn * Fødselsdato E-post adresse * Mobil nr * Skader/Sykdom Hvilken helse utfordring har du, og når begynte det? Skriv en per linje i prioritert rekkefølge. Utfordring 2 Utfordring 3 Utfordring 4 Hvor ofte opplever du noen ubehag? En gang i uke eller sjeldnere Noen ganger i uken En gang til dagen Flere ganger om dagen Hele tiden Fra 1 til 10, hvor intens ville du sagt dine plager er? 5 Har du vært hos lege eller behandler for dette? Hvis ja, hos hvem, hvilken behandling og diagnose fikk du? Har du blitt bedre eller verre siden det begynte? Hva gjør å det blir bedre/verre? Hva tror du er grunnen til å du har denne plagen? Påvirker dette livskvaliteten din? Er noen daglige aktiviteter som blir påvirket? Hvordan ville du sagt dine generelle helse var? Veldig god God Ok Dårlig Har du en sykdom som du ønsker å nevne? Livsstil Hvor aktiv er du på fritiden? Lite eller ingen fysisk aktivitete Moderat fysisk aktivitet 1-3 ganger ukentlig Moderat fysisk aktivitet mer enn 3 ganger ukentlig Hard fysisk aktivitet mer enn 3 ganger ukentlig Hvor aktiv er du på jobb? Stillesittende Lite aktiv Aktiv Veldig aktiv Hvor aktiv er du på skolen? Stillesittende Lite aktiv Aktiv Veldig aktiv Hvor høy er du i centimeter? Hvor mange kg veier du? Hva er fettprosenten din? Jeg sover regelmessig under 6 timer per natt mellom 6 og 7 timer per natt mellom 7 og 8 timer per natt mer enn 8 timer per natt Livsstil Jeg har regelmessige tider jeg legger meg og står opp Jeg føler søvnkvaliteten min er god Jeg røyker Jeg drikker alkohol Jeg føler meg trøtt og sliten flere ganger i løpet av dagen Jeg har partner Jeg har barn Trening Har du noen form for treningsbakgrunn? Hvor mange år har du trent på treningssenter? Hvor sikker er du på teknikken din på styrketrening? Veldig sikker Sikker på noe Veldig usikker Følger du treningsprogram nå? Ja Nei Halvveis Hvor mange ganger i uken ønsker du å trene 1-2 3-4 5-6 7 eller mer Hvor mye tid er realistisk for deg å bruke på en treningsøkt Max 30 - 40 min Ca 1 time Ca 2 timer Mer enn 2 timer Når på dagen ønsker du å trene? Morgen Dagtid Ettermiddag Kveld Varierer Kosthold Hvilken måltider spiser du daglig? Frokost Lunsj Middag Kvelds Mellommåltid(er) Hva sliter du mest med når det gjelder kostholdet ditt? Jeg føler meg sulten Spiser for mye Spiser for lite Spiser mye fast food For mye cravings Langvarig sunt kosthold Hva spiser du i løpet av en vanlig dag? Kosthold Jeg spiser minst 500 gr frukt, bær og grønnsaker daglig Jeg drikker 1,5-2 liter vann daglig Jeg drikker mer enn 3 kopper kaffe daglig Jeg drikker kaffe etter kl 17 Jeg drikker sukkerholdige drikker regelmessig Jeg drikker energidrikker regelmessig Matvalg Jeg er veganer/vegetar Jeg spiser lav karbo Jeg har allergier/intoleranser Jeg er veldig kresen på mat Jeg følger enn form av diett Målsetning Hva er de tre faktorene du synes er viktigst Se bedre ut Få mer overskudd i hverdagen Bedre helse Bli sterkere Få bedre kondisjon Kjenne at kroppen fungerer bedre i hverdagen Mindre smerter Få tilbake gleden av trening Mer synlige muskler Gå ned i vekt Gå opp i vekt Mykere kropp Langsiktig mål Personlig Utredning Hvilken forventninger har du til utredningen? Har du hatt personlig trener før? Hvis ja, når var det og hvilken opplevelse hadde du? Hvilket treningsutstyr har du tilgjengelig hjemme? Er du klar for å sende inn? Ja
